在美国境内调查结核分枝杆菌的传播情况。罗纳德里根,2006年

作者:终蜊框

By Buff,Ann M Deshpande,Swati J;哈灵顿,特里萨A;沃福德,泰勒S;奥哈拉,蒂莫西W; Carrigan,Kenichi;马丁,尼古拉斯J;麦克道尔,杰基C; Ijaz,Kashef;詹森,保罗A;兰伯特,劳伦A;摩尔,玛丽莎; Oeltmann,John E摘要肺结核(TB)是在罗纳德里根号航空母舰上的一名水手身上诊断出来的;一项调查是为了确定一名临时客车乘客计划中的1,172名平民乘客的筛选策略。对潜伏性结核感染(LTBI)和结核病进行了筛查。水手们进行了一项病例对照研究,以确定与新的相关因素LTBI未发现继发性结核病; 13%的密切接触者有新的LTBI与新LTBI相关的因素出生在美国境外(调整后的优势比= 280; 95%置信区间,155-507)并且是航空公司机翼成员(调整后的比值比) = 289; 95%置信区间,183-458)在靠近患者的38名平民乘客中,1名(3%)患有LTBI调查结果表明,结核分枝杆菌的传播很少,并且为1,134名平民消除了不必要的结核病筛查,从而节省了公共卫生资源介绍从历史上看,美国海军舰船是结核分枝杆菌感染的职业传播的常见和有效设置,因为大型船员,封闭隔间和封闭式通风系统1-3但是,在过去20年中,只有两次美国海军舰船爆发结核病(TB)已报告4,5结核病暴发都发生在长期部署期间,并且水手间结核病的传播是例外在结核菌素皮肤试验(TST)筛查的25%至28%的水手中,确诊了02%至09%的水手患有继发性结核病,并发现新的潜伏性结核感染(LTBI)4,5涉及乘客和船员的结核病接触调查在旅行期间暴露在大众运输模式中,包括飞机,火车和校车,之前已有报道6-11在有报道传播结核分枝杆菌的飞机和校车上,与传播相关的因素是患者的病情和旅行的持续时间或频率高度传染性的患有涂片阳性空洞疾病的患者,8小时以上的空中飞行以及在校车上暴露数周至数月的情况与将结核病传播给乘客和机组人员有关6,8,10,11 In 2006年1月,航空母舰罗纳德·里根航空公司部署了6个月,船上有4,977名船员; 3,348名船员被分配到该船公司,1,629名船员被分配到航空母舰机翼(CAW)在部署的最后一周,1,172名平民乘客作为客人被邀请乘坐1周巡航的民用乘客,他们是家庭成员,水手的朋友们于6月29日在夏威夷檀香山登船,并于7月6日在加利福尼亚州圣地亚哥登陆。平民乘客在与水手相同的靠近舱室的太空舱中睡觉7月13日,一名被派往CAW的水手被诊断为涂抹 - 阳性,空洞,肺结核;到那时,几乎每个美国州和三个外国的民用乘客都已返回家园美国海军随后要求疾病控制和预防中心(CDC)提供援助,以确定水手间结核病传播的程度,并建议和根据结核病感染的风险实施民用乘客筛查策略本报告描述了大型船上结核病接触调查,并展示了水手职业风险与乘客休闲风险之间的相互作用方法医疗记录审查和患者访谈对患者的医疗记录进行了审查总结疾病特征并估计患者的感染期12我们采访了患者,以获得一份密切接触者名单(例如,与他一起工作和社交的水手)以及他经常光顾的地点船上检查LTBI美国海军的结核病控制项目需要一个感应时的基线TST为所有水手提供服务,并为运营或可部署单位的水手提供年度TST13在部署期间,所有乘坐船员的船员在患者诊断后接受TB和LTBI筛查 我们将新的阳性TST结果定义为与水手最近的TST结果相比,硬结增加> / = 5 mm 12,13临床上筛选了具有TST阳性结果(> 100-mm硬结)的水手胸部X光片检查12,13环境评估我们定性评估患者靠泊和工作区的气流,并绘制了分配给患者靠泊室的所有水手和平民的铺位位置病例 - 对照研究我们对水手进行了病例对照研究以建立与新的TST结果相关的因素,表明最近的结核分枝杆菌传播2006年1月至7月,一名案件被定义为罗纳德·里根号航空母舰上的水手,与他/她相比,TST硬结率增加≥5毫米最近的TST结果一个控制是在同一时间段内船上的任何水手,通过从所有sailo的完整列表中的简单随机抽样选择控制在部署期间船舶上的船舶为了检测具有新的正TST结果的比值比为2,需要四个控制与每个案例的比率由于在这个高度流动的军事人口中的转移,分离和部署,控制最初是过采样的选择了800个控制参与研究参与是自愿的;这次公共卫生调查不需要机构审查委员会批准我们管理参与者一份31项问卷,收集有关人口统计,停泊和工作地点,公共场所(如厨房)的信息,以及为了自由或临时任务而离开船舶的时间使用优势比和95%置信区间(CI)评估病例或对照状态下感兴趣的二分类预测变量之间的关联。当适当时使用Fisher's精确检验通过病例或​​对照状态评估感兴趣的连续预测变量之间的关联。 Whitney U检验为了调整多个预测变量的影响,逻辑回归模型包括初始构建期间的所有变量,在单变量分析中α= 01时显着变量使用反向消除从模型中删除变量结果。患者访谈患者是32-出生于菲律宾共和国并于1994年7月入伍的一岁男性,他的TST结果为11毫米; LTBI的治疗尚未开始患者于1994年12月向其第一个工作地点报告;他根据病人报告和医疗记录(包括处方补充药和药丸计数),于1995年7月完成当时标准6个月的异烟肼(INH)治疗LTBI标准6个月的TST反应和阴性胸片。2006年4月,在他的年度症状筛查期间,患者否认了与结核病一致的任何症状2006年6月初,他向船上的医疗诊所提出了有关咳嗽,发烧,发冷,头痛和全身不适的投诉~3周,他的体温是399℃,他的胸部X线片显示右上叶(RUL)浸润他被诊断患有社区获得性肺炎,接受氟喹诺酮类抗生素治疗,并限制停留1周至他的靠泊室(病房)他的症状在接下来的一周内有所改善3周后,患者返回诊所继续有效咳嗽和右侧胸膜炎胸痛他没有发热,并且在e上有呼气喘息xamination 48小时后放置TST并记录为O mm阴性A重复胸片显示RUL巩固没有获得痰标本他被诊断为患有社区获得性肺炎并接受大环内酯类抗生素治疗一周后于2006年7月,他他在4周内继续有效咳嗽,胸壁疼痛,体重减轻64公斤,回到他的提供者身上。他接受了过度服用药物以缓解症状,并在部署的其余部分处于病态住院状态。部署后进入肺部医学诊所进行进一步评估7月13日,船舶返回港口后1周,患者被诊断为肺结核并住院治疗 他的痰涂片对4+耐酸杆菌呈阳性,胸部X线片和计算机断层扫描显示RUL后段巩固伴有显着的空洞,人类免疫缺陷病毒血清学呈阴性他的痰培养物生长结核分枝杆菌对所有四种一线抗结核药物敏感(异烟肼,利福平,乙胺丁醇和吡嗪酰胺)通过直接观察疗法对患者进行标准的四药,抗结核药物治疗方案治疗根据患者5月下旬症状的发作,我们估计他的传染期开始于3个月前2月12日晚关闭接触调查和船上检查在20名被称为密切接触者的水手中未发现结核病在密切接触者中,患者的5名直接接触者和13名工作人员3名(60%)bunkmates和2名(15%)同事以前有过正面的TST结果;因此,我们无法确定这些水手最近的感染状况(图1)15名密切接触者中有2名(13%)有新的阳性TST结果,其中TST结果为新的阳性结果,其中一名患者与患者一起工作并得到患者的指导,一名患者既是患者又是患者的同事。两名水手随后完成了LTHI的INH治疗。患者没有在船上的医疗病房住院,但至少七次分别到船上诊所,累计在医疗场所停留20多个小时,同时传染性50名医务人员,没有新的正TST结果共计4,524名船员中有134名(3%)有新的正TST结果; TST硬结的中位数为10毫米(范围,5-40毫米)所有水手开始INH治疗所有420名(8%)有TST阳性结果史的水手对结核病的临床评估和胸片均为阴性尽管努力通知水手谁与美国海军分离后,我们无法找到33名(07%)水手进行环境评估。评估的主要焦点是患者靠泊隔间和相邻靠泊隔间这两个开放式海湾靠泊隔间专门由男性水手使用分配给CAW两个靠泊隔间从前到后对齐,开口允许隔间之间的空气自由移动每个隔间停泊120个水手患者的铺位位于距离主排气单元约20英尺处(图1) )排气装置主动从停泊空间吸入空气,并有两个大型标准气囊过滤器到位。排气管道运行足够的厕所和淋浴室到船的外部空气没有再循环而是在船外用尽气味控制案例 - 对照研究所有134名具有新的TST阳性结果的水手最初被认为包含在病例对照研究中9(7) %)水手被排除在研究之外,因为他们的医疗记录无法确认病例状态.125名(93%)水手有资格列入病例; 92个(74%)病例和549个(69%)控制完成问卷由于休假,部署,转移,分离或拒绝参与,水手无法进行问卷调查单变量分析表明病例更可能是西班牙裔或亚洲种族/种族,在美国以外出生,与对照组相比,CAW成员(表I)没有连续变量与新的正TST结果的可能性增加显着相关(表二)多变量分析表明那些出生在外面的水手美国(调整后的比值比,280; 95%CI,155-507,p民用乘客筛查因为在密切接触者或其他水手中没有发现继发性结核病,并且因为患者在本周内被限制在他的靠泊室内乘客在船上,我们建议并仅对那些共用相同或相邻靠泊舱的平民进行结核病筛查。病人三十八名平民乘客睡在两个靠泊的隔间里;一个人直接睡在病人身上他们的中位年龄是48岁,范围从9到70岁所有人都是男性并且在美国出生所有38名平民乘客中有36名(95%)被筛选,两名(5%)被拒绝(表III)其中未发现继发性结核病1例(3%)美国出生时,70岁的男性TST结果为15毫米;他没有以前的TST结果进行比较他的临床评价为阴性所有其他平民乘客的TST结果均为阴性或临床评估为阴性,包括胸部X光片讨论美国海军和CDC进行了这项全面调查,以确定民用乘客的筛查策略。暴露于船上患有结核病的患者由于大量民用乘客位于美国47个州且至少有三个国家,情况变得复杂我们审查了密切接触调查和船上检查结果,评估了船上的环境条件并在6个月部署期间对船上载有传染性病人的船员进行病例对照研究,以确定与新的TST阳性结果相关的因素,表明最近的结核分枝杆菌传播。密切接触调查和船上检查显示没有次要的情况结核病,13%的患者密切接触,3%的水手有新的阳性TST结果;一般来说,20%至30%的命名密切接触者在结核病接触调查期间具有阳性TST结果13环境评估显示患者睡眠区的空气在没有再循环的情况下被排出体外最后,病例对照研究发现分配给CAW的水手与其他水手相比,那些在美国以外出生的人有更大的可能性获得新的正TST结果因为患者是CAW的成员并且与其他CAW水手共享靠泊和工作地点,所以成员是合理的CAW患结核病感染的风险增加出生在结核病患病率高的国家是LTBI和结核病的一个众所周知的风险因素14-16然而,所有水手,无论出生地,都曾经过测试,那些具有正TST结果的历史被排除在研究之外因此,这些水手的新阳性TST结果可能代表最近的传播结核分枝杆菌调查的每个组成部分的结果提供了证据,证明在6个月的部署期间,结核病对船上的水手传播有限,因此,在船上1周的平民乘客中,结核病感染风险可能最小基于这些结论,我们建议仅筛选停泊在相同或相邻靠泊舱室内的38名平民乘客,而不是所有1,172名民用乘客,尽管共享相同或相邻的靠泊舱,因为患者未被发现是一个重要的危险因素许多最靠近患者停泊的水手都有TST阳性结果的病史,因此不包括在病例对照研究中因此,病例对照研究可能低估了结核病传播的风险停在与病人相同或相邻隔间的水手只有一(3%)名民用乘客有正面的TST结果暴露后18天;由于该乘客没有以前的TST结果进行比较,我们无法确定这是否代表最近的传播或之前未确诊的LTBI。一般人群中LTBI的估计流行率为4%17通过根据感染风险优先考虑民用乘客进行结核病筛查,我们为1,134名低风险人群取消了不必要的结核病筛查,并为那些可能产生假阳性TST结果的人防止了不必要的LTBI治疗。这种方法通过针对少数感染风险的平民乘客来节省有限的公共卫生资源病例对照研究的主要局限性由于数据不足以确定病例状态,9名(7%)具有新的TST阳性结果的水手被排除在研究参与之外;所有被排除在外的人都来自CAW只有74%的符合条件的案件完成了问卷调查;与CAW相比,船舶公司(81%)完成了更多的问卷调查(69%)因此,这两个限制对CAW船员产生了不同的影响,可能导致低估TST新结果与成员之间的真实关联。 CAW的另外两项观察结果值得一提。首先是患者的结核病诊断延迟 肺结核病的诊断通常被推迟,特别是在低发病率的情况下18美国海军的结核病相对较少;每年诊断出每10万人中不到2例结核病病例19此外,该患者最初接受氟喹诺酮类抗生素治疗社区获得性肺炎;氟喹诺酮类抗生素对结核分枝杆菌具有良好的杀菌活性20,21在上肺炎的鉴别诊断中未考虑结核病 - 特别是最初处方使用氟喹诺酮类药物后暂时临床改善 - 可显着延迟结核病的诊断和开始抗结核治疗22,23第二个观察结果是对患者TST结果的误解。对于有结核病症状和体征的患者,TST反应阴性反应不排除结核病的诊断高达25%的结核病患者在测试过程中会出现TST阴性结果。诊断评估[24,25]结核病患者由于免疫功能下降可能导致对结核菌素抗原发生迟发型超敏反应的能力下降无法对皮肤试验作出反应被称为无能,可能由与免疫抑制相关的病症或药物引起(例如,人类免疫缺陷病毒感染,慢性肾功能衰竭,实体器官移植,相当于每天15毫克泼尼松,肿瘤坏死因子α拮抗剂)无反应性皮肤试验(即对照抗原)具有较差的预测价值,不再推荐使用1995年TST反应已知17 mm的患者,不应该放置TST但是,当患者的TST反应为阴性时,结果应该促使对结核病进行评估,尽管用6个月的INH治疗LTBI将随后的结核病发病率降低多达70%,有LTBI治疗史的患者在其一生中仍然存在结核病风险[26,27]尽管诊断延迟且几个月可能接触到传染病患者,但结核病传播仍然存在罗纳德·里根号航空母舰是有限的此外,与病人共用一个停泊室的平民并不比一般人群更有可能敏感的TST结果美国海军舰船和客运游轮都有来自结核病流行国家的水手和机组人员,即使在有严格结核病控制计划的船上,偶尔也会有水手或机组人员被诊断患有结核病。本次调查显示船上接触的结果调查,水手和机组成员记录了基线TST结果,可用于指导类似情况下的乘客结核病筛查决定在这种特殊情况下,不需要对乘客进行大规模筛查,因为他们感染的风险极小。未来调查的决定在相似的环境中,应考虑到传染性结核病患者的活动,通过共享空域感染的可能性以及可用的公共卫生资源参考文献1 Hardy MA,Schmidek HH:船上结核病的流行病学JAMA 1968; 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